Ad Soyad (Zorunlu Değildir)
EPosta (Zorunlu Değildir)
Olay Türü
Olay Kimle İlgili
Çalışan Güvenliği
Hasta Güvenliği
Olayın Gerçekleştiği Yer
Olayın Konusu
Olayın Anlatılması
Varsa Olayla İlgili Görüş/Öneri
Hukuka Yansıdı Mı ?

 

Ad Soyad bilgisi girilmesi zorunlu değildir.